賠償協議書集合【15篇】
在不斷進步的社會中，很多地方都會使用到協議，簽訂協議可以保障自身的權益不被侵害。協議的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編為大家收集的賠償協議書，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
賠償協議書1
甲方：_____
甲方委托代理人：_____
乙方：_____
乙方委托代理人：_____
_______年2月26日9時許，甲方駕駛豫AF—大眾桑塔納轎車，由西向東行至_____段，即將停車時，由于雨天路滑，與行人鄰居乙方相撞。事故發生后，甲方通過_____把乙方送到平頂山152醫院進行醫療。住院期間共花去醫療、生活等費用28000圓，由此事故負主要責任的甲方全部承擔。現在乙方主動出院，關于以后事項甲乙雙方自愿達成一次性賠償協議，雙方須謹遵恪守。
一、甲乙雙方在縣公安交警大隊和 _____的主持下進行調解并達成協議，是雙方平等協商、互諒互讓的真實意思表示，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的`權利。
二、甲方一次性賠償乙方后期手術費、臨產費、誤工費、營養費等壹萬____元整人民幣。
三、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字（手印）：_____
甲方委托代理人：_____
簽約時間：_____
乙方簽字（手印）：__________
乙方委托代理人：_____
簽約時間：_____
賠償協議書2
甲方：______________
乙方：______________
乙方于_______年_______月_______日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計_______元（大寫：_______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的'全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣_______元（大寫：_______）。
3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣_______元（大寫：_______）。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：______________乙方簽字：______________
時間：_______年_______月_______日時間：_______年_______月_______日
賠償協議書3
甲方（單位）：____
代表人：____
乙方（工人）：____，男，____歲，家住____，身份證號：____
乙方于___年___月___日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。
為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起，截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的誤工費、交通費、傷殘補助等各項費用（后稱“一次性補助金”）共計人民70000元（大寫：柒萬元整），在本協議簽訂之日由甲方負責支付，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后1日內，甲方先向乙方支付人民幣40000元（大寫：肆萬元整），余款人民幣30000元（大寫：叁萬元整）于20______年4月15日付清，支付地點為______合同段項目部。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔，并且將受傷期間的所有手續、單據以及證明全部交由甲方處理。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一周甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的10%。
6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的'，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的10%的違約金。
7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議書，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方代表簽字：______
日期：______
乙方簽字：______
日期：______
賠償協議書4
甲方：姓名xxxx，籍貫xxxx，身份證號：xxxx，聯系方式：xxxx。
乙方：姓名xxxx，籍貫xxxx，身份證號：xxxx，聯系方式：xxxx。
20xx年xx月xx日x時x分許，xx與xx在xx地點xx發生交通事故，導致xx受傷（或死亡），車輛不同程度受損。（具體事實經過詳見第xxx號道路交通事故責任認定書）
以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡（殘疾）賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計xxxxx元。
二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。
三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的'其他責任互不追究。
四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。
五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。
六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
xxxx年xx月xx日
賠償協議書5
男方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。
女方：__________，族，_____年_____月_____日生，身份證號碼：__________，住址：__________，聯系電話：__________ 。
男女雙方在戀愛期間懷孕，后雙方分手，又因孩子一事再次聯系，現雙方欲打掉孩子，為彌補男方對女方造成的損害，現男女雙方在平等自愿、協商一致的基礎上，根據《中華人民共和國民法典》等法律的規定，自愿達成如下協議：
一、協議內容
1、男方自愿給予女方賠償金人民幣__________元（大寫：_______________元整），自本協議簽定之日起_____日內，男方通過微信轉賬方式一次性支付上述款項。
2、女方在流產之后，住院期間由男方照顧和負責。
3、女方保留因此次打胎造成的`損害（包括但不限于術后感染婦科疾病等損害）后續治療的追償權利。
4、若女方因此次打胎遭受意外，男方應承擔贍養女方父母的責任。
二、違約責任
1、如果男方違反前述約定延期支付的，男方除了支付前述約定賠償金外，應當另支付違約金_____元。
2、因男方違約而導致訴訟、仲裁的，女方有權向男方主張以下費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費等。
三、其他
1、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，并愿意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等，簽署即表明對本協議的認可。
2、本協議一式兩份，雙方各執一份，兩份具有同等的法律效力。
3、本協議自雙方簽字時生效。
4、本協議生效后在執行中發生爭議的，男女雙方應協商解決，若協商不成，由方住所地人民法院管轄。
男方（簽字、捺印）：__________
女方（簽字、捺印）：__________
簽署日期：_______________年_____月_____日
簽署日期：_______________年_____月_____日
賠償協議書6
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就郭巧麗等人對乙方造成的輕傷害，自愿達成如下協議：
一、甲方自愿承擔全部賠償責任，一次性賠償乙方醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等各項費用共計
元。
二、乙方不再追究郭巧麗等人的刑事責任及民事賠償責任。
此協議雙方簽字后生效。
甲方：
乙方：
賠償協議書7
甲方：xx
乙方：xx
事實概述：于20xx年11月3日乙方xx跟甲方xx鋼筋班組在惠豐瑞城8棟樓工地工作，在11月3日下午6點左右下班行走中被8棟樓層落物擊中右眼角，當時送經大理學院附屬醫院診治，現已康復，醫療費共計(5143.38元)由甲方全部承擔。
經雙方協商一致，現xx甲方)與xx(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償乙方后續醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計6000.00元(大寫：陸仟元整)
二、付款時間及辦法：
三、上述費用支付給乙方后，不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的.結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后，雙方當事人應以此為據，全面切實履行本協議，不得以任何理由糾纏。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的法律后果，甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力，經雙方簽字后生效。
甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
電話：_______________________電話：___________________________
傳真：_______________________傳真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日
賠償協議書8
甲方：____公司
乙方：___（女，身份證號碼：___________）
于____年____月____日在甲方經營的____景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整（￥4,000.00元）。
三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的'結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
九、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。
甲方：____公司（蓋章） 乙方：____
日期：____年____月____日
賠償協議書9
甲方：
法定代表人：
乙方： （系死者父親，身份證號： ）
（系死者母親，身份證號： ）
乙方親屬 系甲方勞動者，發生工亡事故前被派遣至 XXXXXXXXXXXXXXX工作。 年 月 日 時許，在XX公司 從事工作期間，因 死亡。為妥善處理 死亡后的工亡賠償事宜，經雙方協商，達成如下協議，以資當事各方共同遵守：
一、本次事件，就乙方親屬 的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償款項
1.甲方自愿向乙方一次性賠償人民幣 整（￥ 元 ）作為對乙方親屬的補償。上述費用包括法定的全部賠償項目：死者一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
2.上述賠償的各項費用已經包含工亡賠償法律規范和規定的全部應當賠償的項目，對此甲乙雙方均無異議，并結合本案實際對相關法律規定進行了充分的了解。
3.除上述賠償款外，甲方不再支付任何其他費用。其他在醫院太平間所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙。以及處理后事、處理后事過程中因民間習俗等產生的`全部費用，均由乙方自行承擔；
4.乙方自愿接受甲方的上述賠償，同意甲方的賠償數額。
5.雙方達成協議并在本協議上簽字后，由XX市勞動仲裁爭議委員會以調解書形式確認本協議且乙方將 尸體火化或將尸體運走自行處置由乙方將停尸費用結清后，甲方將上述 萬元賠償款一次性付清。
6.乙方領取款項后，自行在其內部進行分配，分配事宜概與甲方無關，甲方不予干涉。
三、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者 關系的有效證件及證明（身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等），并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
四、乙方同意接受上述約定賠償款，并就本起工亡賠償事宜一次性了結，乙方保證自己系本案的合法求償權利主體，排除其他權利主體的存在。承諾接受上述賠償款后，不再另行以任何理由通過任何渠道再次或者重復主張賠償要求或到甲方處鬧事，否則，甲方有權收回已支付的全部賠償款，并要求乙方賠償給甲方造成的一切經濟損失。
五、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方的實際情況的基礎上形成的，各個條款均系甲乙雙方及其代理人的真實意思表示，不存在任何違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
六、本協議自雙方協議當事人及代理人簽字后生效。任何一方不得以任何理由變更、解除。
七、本協議一式叁份，甲、乙雙方各持壹份，XX市勞動爭議仲裁委員會留存壹份，如甲、乙雙方所持協議有不一致之處，以XX市市勞動爭議仲裁委員會處留存的為準。
甲方： 乙方：
法定代表人： 身份證號：
委托代理人：
身份證號：
電話： 住址：
電話：
簽訂時間： 簽訂時間：
簽訂地點： 簽訂地點：
附：乙方身份證復印件各一份（乙方注明由自己提供并保證真實性）；
乙方戶口簿復印件一份（乙方注明由自己提供并保證真實性）；
賠償協議書10
原告武義__硅業有限公司。
法定代表人古__，董事長。
被告__實業有限公司
法定代表人姜x，董事長。
委托代理人（特別授權）張__，__律師事務所律師。
委托代理人（特別授權）吳__，__律師事務所律師。
案由：買賣合同糾紛
原告武義__硅業有限公司訴稱，原、被告于__年9月12日簽訂了1份《工礦產品購銷合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務。請求判令被告：
1、依合同履行供貨義務；
2、支付延遲供貨的`違約金1110784元；
3、承擔本案的訴訟費用。
被告__實業有限公司請求予以調解。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協議：
一、被告__實業有限公司于__年8月底前按合同供給原告武義__硅業有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。
二、被告__實業有限公司于__年8月底前支付原告武義__硅業有限公司違約金20萬元。
三、原告武義__硅業有限公司自愿放棄其他訴訟請求。
四、如被告__實業有限公司有一項未按上述調解協議按期足額履行，被告__實業有限公司需另行支付原告武義__硅業有限公司自__年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。
五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業有限公司負擔2399元，被告__實業有限公司負擔10000元，于__年8月底前交納。
上述協議，不違反法律規定，本院予以確認。
本調解書自雙方當事人簽收后即具法律效力。
審判長：陳__
人民陪審員：徐__
人民陪審員：項__
原告：時間：20__年__月__日
被告：時間：20__年__月__日
賠償協議書11
甲方：_________________
乙方：_________________
依據《中華人民共和國勞動合同法》及相關法規，甲、乙雙方終止勞動關系事宜，達成如下協議：
1、乙方同意，甲、乙雙方的勞動關系于____年____月____日終止（勞動關系因乙方提出辭職終止），乙方在此之前應該繼續遵守規章制度，服從甲方管理，并做好工作交接事宜。
2、乙方認可，截至年月日勞動關系終止____日，乙方____月份工資按照實際考勤結算正常發放，本函簽訂后，乙方確認勞動關系終止日前薪資結算無異議。
3、乙方同意，甲方支付給乙方補償費____元（大寫：____），乙方認可該補償費已包括其所應得工傷、醫療、保險、福利、賠償金、代通知金、補償金及離職當月工資等所有權益。員工離職后甲、乙雙方不存在任何的勞動糾紛。
4、甲方于雙方勞動關系終止后7天內一次性付清上述工資和補償費。
5、乙雙方同意放棄其他權益，本協議如有任何遺漏或與現行法規不一致之處，均視為對乙方自身權益的合法處分，乙方不得再通過申訴、仲裁、訴訟等方式向對方提出本協議約定之外的任何要求，否則所發生的'一切后果由乙方自負，和甲方無任何關系。
6、本函一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字蓋章之日起生效，且勞動關系的解除不影響乙方離職后所應承擔的保密義務。
甲方：_________________乙方：_________________
日期：_________________日期：_________________
賠償協議書12
甲方單位：
乙方員工： xxxxxxxxx號：
乙方于20xx年08月19日在工作期間不慎發生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并墊付全部醫療費。乙方經治療終結后，乙方于20xx年09月24日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關事宜，甲乙雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據國務院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規的有關規定，甲乙雙方本著公平、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的.醫療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計12000元大寫：人民幣壹萬貳仟元整。經乙方確認，在本協議簽訂前，甲方已經墊付12000元。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫療補助金、一次性就業補助金等依法應由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣65000元大寫：陸萬伍仟元整；此款項包含第二次手術費5000元由甲方在本協議簽訂后當日內付清；。
4、由于乙方提出辭職，雙方勞動關系于20xx年 09 月24 日解除。甲方應一次性結清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。
5、本協議為一次性終結處理協議，雙方權利與義務就此終結。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽章后即發生法律效力。
甲方蓋章： 乙方手印簽字：
日期： 20xx年09月24 日 日期：20xx 年 09 月 24日
賠償協議書13
甲方：_____，男，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。
乙方：_____，女，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。
20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛紅色小轎車在青島市XX區XX街道XX路上不慎撞到了行走在路邊的乙方，導致乙方受傷。事故發生后，甲方迅速將乙方送至青島市XX醫院進行緊急治療。在住院期間，乙方的'家人一直在醫院陪伴照料。經過一段時間的治療，乙方于20xx年X月XX日康復出院。雙方在友好協商，并經雙方家屬同意，就此次交通事故的賠償問題達成如下協議：。
一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、在出院后，甲方一次性向乙方支付了營養費___元、誤工費___元、護理費___元、住院伙食補助費___元、復查費______元等費用，總計___元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。
四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：年月日乙方(簽字)：
____年_____月_____日
賠償協議書14
甲 方： 身份證號碼：
聯系電話：
乙 方： 身份證號碼：
聯系電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年 月 日，甲方駕駛出租車（川YT0593）在巴州區回風大道廣電中心新天地廣場路段處發生意外交通事故，造成乙方之子（張月嚴）受傷。由巴中市公安局交通警察快處中心認定：甲方負全責任。經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣（捌仟元整人民幣）。
二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，以后雙方再無任何糾紛。
三、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
四、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年月日 年月日
賠償協議書15
賠償義務人(甲方)：________，身份證號：________________________
賠償權利人(乙方)：________，身份證號：________________________
____年____月____日，于________________駕駛小客車(內乘________________、________)由西向東行至________________市________________區________________與________________國道交叉口西________________________公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成________________________搶救無效死亡。現________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。
二、甲方將上述________________萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：________________________________
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的`方式、后果與甲方無關。
四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議。
九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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