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勞動爭議仲裁申請書

時間：2023-01-02 19:04:54 申請書

勞動爭議仲裁申請書15篇

　　隨著時代在進步，我們會使用上申請書，申請書不同于其他書信，是一種專用書信。那么相關的申請書到底怎么寫呢？下面是小編整理的勞動爭議仲裁申請書，歡迎閱讀與收藏。

勞動爭議仲裁申請書15篇

勞動爭議仲裁申請書1

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人（或主要負責人）：

　　_____請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動_____費________元。

　　事實與理由：

　　申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《_____》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者實收工資的20%共計__________元

此致

　　____________勞動爭議委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）_________

　　________年_____月_____日

勞動爭議仲裁申請書2

　　申請人：楊__，男，漢族，______年__月__日生，住合肥市廬陽區____路19號。

　　被申請人：合肥______有限責任公司住所地：合肥____開發區______工業園____路____號。

　　法定代表人：______，該公司董事長。電話：________________。仲裁請求：

　　一、裁令被申請人支付申請人解除勞動合同賠償金（12500元/月_10.5個月）×2倍=262500元；

　　二、裁令被申請人支付申請人20______年度第一、二季度獎金2萬元；

　　三、裁令被申請人支付申請人未休年休假工資（12500÷21.75）元/天×（5天/年×3年）天×3倍=25862元；

　　四、裁令被申請人為申請人辦理社保轉移、失業等手續。事實和理由：

　　申請20______年__月進入被申請人公司從事財務工作，20______年__月調入公司銷售管理部任經理助理職務，20______年__月任商務主管工作，20______年7月之后任營銷部副經理職務。申請人的工資為月基本工資+季度獎金+加年終獎。20______年度的申請人的月基本工資為5000元，四季度獎金為4萬元，年終獎為5萬元，平均每月工資為12500元。20______年__月申請人因事向被申請人請假，獲得被申請人的同意，請假期間

　　申請人仍嚴格按照被申請人公司的要求進行審核業務報表等工作。20______年1月1日帶薪年休假制度施實以來，被申請人一直未安排申請人休年休假，也未支付申請人未休年休假工資。20______年7月23日被申請人莫名在合肥晚報上刊登了一個《公告》以申請人請假期間未來公司上班為由解除了與被申請人的勞動合同。申請人很是不解多次找被申請人理論，被申請人對此未作解釋。另被申請人扣發了申請人20______年第1、2季度的獎金2萬元。

　　申請人認為：被申請人系違法解除勞動合同，應支付賠償金；被申請人應支付申請人帶薪年休假工資；被申請人應支付申請人第一、二季度的獎金。為維護申請人合法權益，申請人特向貴委申請勞動仲裁，懇求裁如所請為感！

　　申請人：

　　20______年__月__日

勞動爭議仲裁申請書3

　　申訴人：xxx，女，1980年10月2日出生，住武漢市漢陽區xxx號。

　　第一被訴人：武漢xxx股份有限公司

　　住所：武漢市經濟技術開發區xxx

　　法定代表人：xxx

　　第二被訴人：武漢xxx有限責任公司

　　住所：武漢市經濟技術開發區xxx街

　　法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢xxx有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20xx年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

　　武漢市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：xxx

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書4

　　申請人：___性別民族____年_月_日

　　身份證號：_________________

　　工作單位：______________

　　住址：_____________

　　電話：1_____97_____

　　被申請人：______________

　　法定代表：___總經理

　　電話：138_______

　　施工現場：___現場總負責人

　　電話：13_______

　　工作單位：_________

　　地址：____________

　　申請事項：

　　1.請求裁決被申請人支付申請人八級工傷傷殘補償金合計人民幣：￥79200.00元

　　2.請求裁決被申請人工傷醫療補助金和傷殘就業補助金合計人民幣：￥70290.00元

　　3.請求裁決被申請人支付申請人醫療費合計人民幣：￥43000.00元

　　4.請求裁決被申請人支付申請人停工留薪期工資合計人民幣：￥57600.00元

　　5.請求裁決被申請人支付申請人住院護理費、住院伙食補助費、交通費、住宿費合計人民幣：￥6102元

　　事實與理由：

　　本人___于20__年_月__日到天______有限公司所承建的工地工作，工作地點為：天津__置業有限公司，工種為：木工，工資：240元/天，公司未與本人簽訂勞動合同。20__年_月__日下午在從事地下室模版拆除工作時，從高

　　架上跌落，致右足受傷，隨即在工友的幫助下送往__醫院被確診為：“右足跟骨粉碎性骨折并累計距下關節”，后被“____區勞動和社會保障部門”認定為工傷。20__年_月__日被天津市勞動能力鑒定委員會評定為工傷傷殘八級(傷殘證號：______)。自摔傷后多次與用人單位溝通均被推脫，為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申請人的主張。

此致

　　_____________勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月

　　附：1、《勞動人事爭議仲裁申請書》副本1份

　　2、《證據清單》1份

勞動爭議仲裁申請書5

　　根據《中華人民共和國勞動爭議調解法》第二十八條規定（略）和《勞動人事爭議_____辦案規則》第二十九條規定，申請人申請_____應當提交書面_____申請，并按照被申請人人數提交副本。_____申請書應當載明下列事項：

　　（一）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、通訊地址和聯系電話，用人單位的名稱、住所、通訊地址、聯系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；

　　（二）_____請求和所根據的事實、理由；

　　（三）證據和證據來源，證人姓名和住所。

　　書寫_____申請確有困難的，可以口頭申請，由_____委員會記入筆錄，經申請人簽名或者蓋章確認。

　　申請人的書面_____申請材料齊備的，_____委員會應當出具收件回執。

　　對于_____申請書不規范或者材料不齊備的，_____委員會應當當場或者在五日內一并告知申請人需要補正的全部材料。申請人按要求補正全部材料的，_____委員會應當出具收件回執。

　　根據法律法規的有關規定，勞動爭議_____申請書應當記載以下內容：

　　（1）勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；

　　（2）_____請求和所根據的事實、理由；

　　（3）證據和證據來源、證人姓名和住所。

勞動爭議仲裁申請書6

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣大槐樹鎮李堡村.

　　被申請人: xx省xx縣xx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):吉xx

　　20xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁申請書7

　　被申請人：；公司地址：

　　法定代表人：聯系電話：

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

　　事實經過：

　　申請人認為：

　　由于被申請人存在違法、違約的行為，侵害了申請人的合法權益，且態度強硬，嚴重破壞了勞動關系的和諧發展，引發了本次勞動爭議案件的發生，應當承擔相應的法律責任。根據《中華人民共和國憲法》第五條“國家維護社會主義法制的統一和尊嚴；一切違反憲法和法律的行為，都必須予以追究。”的規定，為了捍衛國家法制的統一與尊嚴，維護申請人的合法權益，申請人根據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》之規定，特向東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會提請勞動仲裁，請貴仲裁委員會查明事實，依法作出公正裁決。

此致

　　東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　申請人：鄒xxx，女，198X年3月16日出生，漢族，身份證號：xxxx，戶籍地址：。聯系電話：

　　被申請人：東莞嘉xxx模杯廠；公司地址：東莞市道窖鎮大嶺丫村中心路旁。

　　法定代表人：張xxx。聯系電話：xxx。

　　仲裁請求：

　　1）；裁決被申請人一次性支付申請人20xx年3月份的工資2160.4元（固定工資20xx元+計件工資160.4元）、及25％的經濟補償金540元（2160元×25％），共計2700元。

　　2）；裁決被申請人一次性支付申請人因違法解除勞動合同的經濟補償金4320元。

　　3）；裁決被申請人一次性支付申請人因不簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額6000元（從20xx年12月18日到20xx年3月31日，共3個月零13天）。

　　上述3項請求金額總計13020.4元。

　　事實經過：

　　20xx年11月18日申請人入職被申請人處任“跟單”一職，入職時雙方并沒有簽訂《勞動合同書》，雙方口頭約定申請人的工資底薪為20xx元，另加計件提成；被申請人每月30號以銀行轉賬的方式向申請人支付上個月的工資；在20xx年3月25號，被申請人以申請人不能勝任本職工作為由，要求申請人寫辭職書，申請人不愿意，說除非是本人意愿，別人是無權叫本人寫辭職書的，后來被申請人出動各級負責人勸說申請人寫辭職書，都無果，被申請人便在3月30號發出《辭退書》，強行與申請人解除勞動關系，但以財務出差為由，說遲幾天會轉賬2月份和3月份工資到申請人銀行戶頭。然而被申請人卻沒有履行約定的義務，只支付了2月份的工資給申請人，故意拖欠申請人3月份的工資，后申請人多次向被申請人要求支付工資都無果，20xx年4月28日申請人與被申請人在道窖鎮勞動局調解，調解不成。申請人離職前的月平均工資為2160元。

　　申請人認為：

　　1，根據《中華人民共和國勞動法》第三條、第五十條等規定，申請人作為勞動者，在提供了勞動后，有獲得勞動報酬的權利。及時足額向申請人支付勞動報酬是用人單位的法定義務。本案中，被申請人安排申請人勞動，在辭退申請人后卻不及時支付申請人應得的勞動報酬，違反了《廣東省工資支付條例》第十三條“用人單位與勞動者依法終止或者解除勞動關系的，應當在終止或者解除勞動關系當日結清并一次性支付勞動者工資”的規定，因此被申請人除應當向申請人支付被拖欠的工資2160元外，還應當依照《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條的規定，加付拖欠工資25％的經濟補償金540元（2160元×25％）。

　　2，被申請人在毫無根據的情況下，以申請人“不能勝任工作”為理由強行辭退申請人，屬于違法解除勞動合同，根據《中華人民共和國勞動合同法》第四十七條、第四十八條、第八十七條；《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第二十七條“勞動合同法第四十七條規定的經濟補償的月工資按照勞動者應得工資計算，包括計時工資或者計件工資以及獎金、津貼和補貼等貨幣性收入”等規定，被申請人須向申請人支付2倍的經濟補償金為4320元（計算方法：月平均工資2160元×1個月×2倍）。

　　3，被申請人與申請人建立勞動關系后，卻不依法與申請人簽訂書面《勞動合同》，根據《中華人民共和國勞動合同法》第十條、第八十二條之規定，被申請人依法應當支付申請人自20xx年12月18日至20xx年3月31日期間的`二倍工資的差額6480元（計算方法：2160元×3個月）。

此致

　　東莞市道窖鎮勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　申請人：______市_______貿易公司。

　　住所：_______市_____區______路______號。

　　法定代表人：_______，總經理。

　　被申請人：_________有限責任公司。

　　住所：_____市______區_____大街______號。

　　法定代表人：______，董事長。

　　申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。

　　為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。

此致

　　________仲裁委員會

　　申請人：____市____貿易公司

　　法定代表人：趙____________

　　________年______月______日

勞動爭議仲裁申請書8

　　申請人姓名：________

　　性別：________

　　民族：________

　　出生日期：______年______月______日

　　住址：____省________市________區________路________小區________號樓________單元________室，聯系電話：________

　　被申請人：________單位名稱：________

　　住所地：________省________市________區________路________號________座________層。

　　法定代表人：________

　　職務：________

　　聯系電話：________

　　請求事項：

　　1、裁定被申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差額________元（________年________月________日至________年________月________日期間）

　　2、裁定被申請人支付解除勞動關系的經濟補償金________元________；____

　　3、裁定被申請人支付違法解除勞動關系的賠償金________元________；____

　　4、裁定被申請人支付拖欠工資________元（________年________月________日至________年________月________日期間）；以上合計：________元。

　　事實和理由：________

　　申請人于________年________月________日開始在被申請人處上班，職位為________，月薪為________元。工作期間一直未簽訂勞動合同，到________年________月________日被申請人解除勞動關系。

　　根據《勞動合同法》規定，用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍的工資________元（________年________月________日至________年________月________日）。

　　解除勞動關系應支付經濟補償金________元（從________年________月________日至________年________月________日應按________個月工資計算；計算方式：（____×____=____）。

　　違法解除勞動關系的，應根據《勞動合同法》第八十七條的規定應向勞動者支付賠償金，共計________元。

　　拖欠工資的，應支付拖欠工資________元（________年________月________日至________年________月________日間）。

　　以上各項總計￥________元。

　　根據以上事實與法律，特此申請，望裁如所請。

　　此致____________勞動人事爭議仲裁委員會____________申請人（簽名或蓋章）：________

　　日期：________年________月________日

勞動爭議仲裁申請書9

　　申訴人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區_________號。

　　第一被訴人：武漢_________股份有限公司

　　住所：武漢市經濟技術開XX_________

　　法定代表人：_________

　　第二被訴人：武漢_________有限責任公司

　　住所：武漢市經濟技術開XX_________街

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。

　　_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。

　　_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申訴人：

　　x年x月x日

勞動爭議仲裁申請書10

　　申請人：（姓名）性別：民族：

　　出生：年月日原籍：

　　現住址：聯系電話：

　　確認有效的通訊地址：郵政編碼：

　　委托代理人：（姓名）性別：民族：

　　出生：年月日原籍：

　　工作單位：職務：

　　現住址：聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：（姓名）職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　第三人：

　　法定代表人：（姓名）職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　仲裁請求：

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　事實和理由：

　　附件：1、《仲裁申請書》副本份；

　　2、證據清單及有關證據材料份。

　　申請人：二○ 年月日

勞動爭議仲裁申請書11

　　申請人：___。性別：男。年齡:26。工作單位：_藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市__區__路。電話： _x_x_郵編:1x_x_x_x_

　　被申請人:__藥業集團公司。法定代表人：:___。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：___ _x_。郵編：1x_x_x_x_

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于___3年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。___3年8月1日至14日在北醫三院住院治療，___3年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，___3年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療保險手冊及有關的醫藥____)。《工傷保險條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于___3年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、___3年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。根據《__市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷保險條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。按照《工傷保險條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷保險費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《__市實施<工傷保險條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷保險費,造成工傷職工享受的工傷保險待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷保險費后,重新核定工傷保險待遇.重新核定前工傷保險待遇的差額,工傷保險基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在___3年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖x的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷保險條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷保險條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市___3年度職工月平均工資為24045元/12個月=___3.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔.

　　申請人(簽名):

　　20__年__月__日

勞動爭議仲裁申請書12

　　申訴人：xxx，女，19xx年10月2日出生，住xx市xx區xxx號。

　　第一被訴人：xxxxx股份有限公司

　　住所：xx市經濟技術開發區xxx

　　法定代表人：xxx

　　第二被訴人：xxxxx有限責任公司

　　住所：xx市經濟技術開發區xxx街

　　法定代表人：xxx

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20xx年3月19日合同期滿后雙方分別于20xx年3月和20xx年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司xxxxx有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、DCS操作員、行政文員等工作。

　　為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

此致

　　xx市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：

　　二〇xx年六月二十四日

勞動爭議仲裁申請書13

　　委托代理人：xx欣和律師事務所律師

　　電話：

　　住址：南寧市金州路25號太平洋世紀廣場A-1907室

　　郵編：530022

　　被申請人：廣西南寧xx制藥有限公司

　　地址：南寧市科園大道xx號

　　法人代表：李xx

　　請求事項：

　　被申請人支付申請人工資合計人民幣141200元。

　　事實和理由：

　　申請人于20xx年受聘于被申請人，雙方簽訂勞動合同，約定申請人負責湖南省區域的市場開拓，工資按照底薪加提成的方式支付。然，自20xx年7月1日始，被申請人未再支付申請人工資，雖申請人不斷索要，但被申請人仍一拖再拖，截至20xx年6月31日止已拖欠申請人工資共141200元，現要求被申請人支付申請人20xx年7月1日-20xx年6月31日工資拖欠款合計人民幣141200元。特具此申請，請求你委依法仲裁。

　　此呈

　　南寧市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：王x

　　20xx年8月20日

勞動爭議仲裁申請書14

　　申請人：張三，性別：男/女，出生年月：__年 _ 月_日，民族：__，身份證號：________，戶籍所在地：______，現住址：貴港市__路__號，郵政編碼：____，聯系電話：987654321(個人有效聯系電話)

　　被申請人： ___有限責任公司/____局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責人)：李四職務：總經理/局長/__

　　住所：貴港市__路__號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：_________(單位電話)

　　仲裁請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動合同的二倍工資差額___元(明確數額);

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金___元(明確數額);

　　3.支付喪葬補助金___元，供養親屬撫恤金___元，一次性工亡補助___元(寫明工亡各項待遇名稱、數額);

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金___元，住院伙食補助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項待遇名稱、數額);

　　5.支付超時加班費___元，節假日加班費___元(寫明加班時間);

　　6._________。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷保險繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因___________，依據《勞動合同法》、《社會保險法》、《____》等有關規定，______。故被申請人應當__________。因被申請人______，導致申請人______，根據《______》第__條的規定，被申請人應_______。(按照仲裁請求分別寫明各項請求的法律依據)

此致

　　貴港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;

　　2.證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：張三

　　__年_月_日

　　提交材料

　　1、申請人的身份證復印件1份(清晰、有效);

　　2、工商局提供的電腦咨詢單復印件1份(清晰、有效);

　　3、勞動人事爭議仲裁申請書2份(若每多一個被申請人就要多1份)，書證類材料規格需為A4紙大小且均為復印件;語音類材料，如錄音須刻錄成光碟，并附上錄音文字說明。

　　提交材料時請將申請材料分類整理成3份，請按照以下順序整理好：

　　第一份正本(仲裁委存檔)：身份證復印件，電腦咨詢單，仲裁申請書1份，證據目錄1份，與證據目錄順序對應的若干證據。身份證復印件為正面第一頁。